5
3 חוות דעת
 
 
 
 
 
 
Prof. Yaron Zalel
 
מומחה במיילדות וגינקולוגיה, אולטרה-סאונד
 
Obstetrics and Gynecology, Ultrasound
 
 
 
 
פרופ' צלאל ירון
 
 
 
 
 
 
073-3993069
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
פרופ ירון צלאל מומחה למיילדות וגינקולוגיה -
אולטרה סאונד, סקירת מערכות ודיקור מי שפיר

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

בדיקות היריון פולשניות

 

סיסי שיליה

 
זוהי בדיקה המתבצעת במהלך שבועות 11 – 13 להיריון, בגישה בטנית או וגינאלית. המטרה היא להעריך את הקריוטיפ העוברי על בסיס סיסי שיליה. יתרונה הגדול ביותר של בדיקה זו נעוץ בתוצאות המהירות שהיא מספקת. במידה שהבדיקה אינה תקינה, ניתן לבצע הפסקת היריון בשלבים המוקדמים שלו. עם זאת, לבדיקה זו כמה חסרונות משמעותיים: חשש לאובדן היריון (שהינו מעט גדול יותר מזה שבעקבות דיקור מי שפיר), עלול להתקבל חומר אימהי ולא עוברי (מקרים נדירים מאוד) והבדיקה אינה מאפשרת לבדוק חלבון עוברי. פרופ' צלאל אינו מבצע סיסי שלייה אלא רק דקורי מי שפיר.
 

 

דיקור מי שפיר

 
הבדיקה מתבצעת בשבועות 17 – 20 להיריון בגישה בטנית. זוהי בדיקה פולשנית, בהנחיית אולטרה סאונד.
מי השפיר מכילים אלקטרוליטים, מלחים, חלבונים ותאים עובריים. במהלך הבדיקה, שואבים מי שפיר ביחד עם אותם תאים עובריים, שאותם ניתן לשלוח לבדיקת מעבדה להערכת קריוטיפ עוברי. היתרון של הבדיקה הזו נעוץ בכך שהיא מוערכת כפחות מסוכנת להפלה מאשר סיסי שיליה, אך התשובה מגיעה מאוחר יותר. במידה שהבדיקה אינה יוצאת תקינה, עדיין ניתן לבצע גרידה, ואין צורך בלידה מוקדמת.
במהלך הבדיקה נשאבת כמות של כ- 20 סמ"ק, שמהווים פחות מ- 10% מכמות מי השפיר התקינה. התשובות מתקבלות בתוך 3 – 4 שבועות.

מהן ההתוויות לבדיקת מי השפיר?

ככלל, בדיקה זו מתבצעת על סמך האינדיקציות הבאות:
• גיל האם – כל אם שעברה את גיל 35 עוברת דיקור מי שפיר, וזה בשל סיכון גדול יותר לתסמונת דאון בעובר ככל שגיל האם עולה.
• בדיקות סקר לא תקינות.
• אישה שיש לה היסטוריה של הריונות עם מומים כרומוזומליים.
• סיכון הגבוה מ- 1:380 לבעיות כרומוזומליות בבדיקות השקיפות העורפית ו/או התבחין המשולש.
• כשקיים חשד להדבקה של האם ב- CMV (וירוס שעלול לגרום למומים קשים בעובר).
• בבדיקת הסקירה נמצאו שניים מה"סממנים הרכים", דוגמת אגני כליה מורחבים, מוקדים אקוגניים בלב, מעיין אקוגניים ועוד.
• כשהאם או האב נוטלים או נטלו תרופות, שעלולות להוביל למומים בעובר, דוגמת טיפול כימותרפי, תרופות נגד קדחת ים תיכונית ועוד.
כמובן שכל מציאת מום מבני מעלה הסיכון לבעייה כרומוזומלית ומחייבת ביצוע דיקור מי שפיר (לפני או בעת הפסקת הריון).

מה נבדק בדיקור מי השפיר?
קריוטיפ - ההתוויה העיקרית לשמה מבוצע הדיקור הוא בדיקת הכרומוזומים. בעובר תקין ישנם בכל תא מגופנו 46 כרומוזומים (23 זוגות המתקבלים מכל הורה). בתסמונת דאון למשל (DOWN SYNDROME ) ישנם 47 כרומוזומים - 3 כרומוזומים מספר 21 (ולכן זה נקרא Trisomy 21).

צ'יפ גנטי - לעומת בדיקת הקריוטיפ "הרגילה" הנותנת מידע מקרוסקופי על הכרומוזומים (מספר, צורה, הפרעה גסה במבנה), באה בדיקת הצ'יפ הגנטי, שמטרתה לזהות חסרים או תוספות של מקטעים זעירים תת-מיקרוסקופיים ברזולוציה פי 100 מבדיקת הקריוטיפ הרגילה. הטכנולוגיה החדישה הזו בודקת בבת אחת מאות אלפי מקטעים גנטיים בשיטות מולקולריות, ומשווה בין כמות החומר המצויה בעובר לבין זו שמצויה בנבדק תקין. אזור של עודף כרומוזומלי ייצבע מוגבר פלורוצנטית או מופחת במקרים של חסר כרומוזומלי. מאחר והידע הגנטי קיים הוא מתורגם לאילו גנים ספציפיים קיימים באזור עם העודף או החסר וזה מתורגם קלינית למחלות הגנטיות השונות וכן עד 20% מהספקטרום האוטיסטי.

הסיכוי לגלות ממצא פתולוגי (שינוי כמותי) בבדיקות אלה עולה ככל שמזוהים יותר מומים בעובר (וכאן יתרונה הגדול של הבדיקה). בעוברים תקינים מבחינה מבנית הסיכוי לגילוי ממצא לא תקין נמוך עד כדי 0.5-1% ועולה ל- 5-7% בעוברים עם מומים. וכך, ניתן לקבל בתשובת הציפ הגנטי ממצא שהוא פתולוגי וודאי, שפיר לחלוטין או (VOUS (Variant Of Uncertain clinical Significance, כאשר המשמעות היא שאין מספיק ידע לתרגם את הממצא למידע ספציפי. אי הבהירות הולכת ומצטמצמת עם הזמן. מומלץ לפנות לייעוץ גנטי מקצועי לפני ואחרי הבדיקה.

בדיקה זו איננה שגרתית, והיא מתבצעת כשיש במשפחה מחלות גנטיות, או ממצאים סונוגרפיים לא ברורים בבדיקות האולטרה-סאונד.
ישנן נשים שבוחרות לעשות בדיקה זו ללא קשר לגיל, מחלות או ממצאים מדאיגים בבדיקות השגרתיות, אך כאן השיקול הוא סיכון ההיריון, אל מול הרצון לוודא שהכול תקין (מכיוון שכבר קיבלנו תוצאות צ'יפ לא תקינות בנוכחות של סקירה תקינה וקריוטיפ לא תקין). אישה שמעוניינת לעבור את הבדיקה ולא נמצאת באחת מקבוצות הסיכון שהוזכרו, רשאית ויכולה לעשות זאת, תמורת תשלום, אצל רופא פרטי או בבית חולים ציבורי.

בדיקה נוספת שניתן לבצעה היא בדיקת ה- FISH או ה- QFPCR שהן בדיקות מהירות הנותנות תשובה לגבי 5 גלאים (מס 13, 18, 21, X ו-Y הקשורים למרבית הבעיות הכרומוזומליות) תוך 24-48 שעות ומיועדת בעיקר למטופלים עם סיכון גבוה לבעיה כרומוזומלית (כמו גילוי מומים בסקירה או תשובה מאוד לא תקינה בחלבון עוברי) או גם לנשים עם חשש גדול / חרדה מהבדיקה שמבקשות לקבל תשובה מהירה ככל האפשר.
 


הטבלה שלהלן משווה בין השיטות:
 
Karyotype FISH QF-PCR
מס' הפרובים הנבדקים על כל כרומוזום ע"פ צורת הכרומוזום 1 4-8
נפח מי שפיר מינימלי הדרוש לבדיקה 5ml 5ml 0.5ml
משך זמן הבדיקה 3 שבועות 12-24 hr 3-4 hr
מתן תוצאות בפועל 3 שבועות 48 hr 24 hr
אינטרפטצית התוצאות סוביקטיבית, הסתכלות
במיקרוסקופ
סוביקטיבית, הסתכלות
במיקרוסקופ
אוביקטיבית, פלט תוכנה
מהלך הבדיקה עבודת מעבדה מאומצת עבודת מעבדה מאומצת פשוט
כרומוזומים נבדקים כל הכרומוזומים 13,18,21,X Y
(common)
13,18,21,X Y
(common)
זיהום אימהי אפשרי רק בעוברים ממין זכר אפשרי רק בעוברים ממין זכר ניתן למעקב בקלות
מקור הכרומוזום הנוסף לא ניתן לזיהוי לא ניתן לזיהוי ניתן לזיהוי
 
יש לציין כי בדיקת מי השפיר אינה חוסכת את בדיקת החלבון העוברי (שבה נבדקים עוד 2 פרמטרים שאינם נבדקים במי השפיר).
ניתן גם לשמור תאים מבדיקה זאת עד לסוף ההריון כדי להימנע מדיקור נוסף במקרה שמתעורר צורך בבדיקות נוספות.

סיכוני דיקור מי שפיר
  • במקרים נדירים מאוד, קיים סיכון לחיי האישה. בארץ, בפעם האחרונה התרחשו שני מקרי מוות אימהי בעקבות בדיקת דיקור מי שפיר לפני 12 שנה. המקרים קרו במקומות שונים, אצל שני רופאים שונים, אך זהו כאמור סיבוך נדיר מאד.
  • הסיכון העיקרי הוא הפלה, שקוראת בעקבות הדיקור עצמו. המחקר המבוקר היחיד שבדק את שיעורי ההפלה נערך בדנמרק ב- 1986 ומצא סיכון להפלה של 1% . הדיווחים השונים והעדכניים יותר (אם כי לא במחקר מבוקר) מדברים על סיכון שנע בין 0.2-0.5%.
  • הדיקור עלול לפגוע בעובר, אך גם כאן הסיכון נמוך מאוד, מכיוון שההליך מתבצע בהנחיית אולטרה-סאונד, וישנה מיומנות גבוהה בתחום זה.
  • ירידת מים.
  • צירים מוקדמים.
  • זיהום (עד כדי זיהום חמור ומסכן חיים).
 

 

NIPT בדיקה גנטית – בדיקת דם המבוצעת כ"תחליף" לדקור מי שפיר

 
(NIPT (non-invasive prenatal testing
כמובן שאין תחליף לבדיקות הפולשניות שתוארו לעיל (סיסי שלייה, דיקור מי שפיר) מבחינת דיוקן והיכולת להוסיף בדיקות נוספות כמו ה"צ'יפ הגנטי". החיסרון הינו כמובן הסיכון בבדיקות הפולשניות שתואר לעיל. עקב הסיכונים שהוזכרו, קיים ניסיון מתמיד לחפש בדיקה בלתי פולשנית אשר תחליף את דיקור מי השפיר, נסיונות שהוכתרו בהצלחה לפני מספר שנים ע"י חוקר מהונג-קונג. הבדיקה מסתמכת על קיום מקטעי DNA עוברי בדם האם (במהלך ההריון יש שחרור של עד 10% מקטעי DNA חופשי שמקורו בעובר). בעובר תקין נשמר יחס קבוע בדם האם של המקטעים מכל כרומוזום, יחס המשתנה בהפרעה כרומוזומלית עם שחרור יותר מקטעים כאשר יש עודף כרומוזום כמו בתסמונת דאון. בדיקת הדם מזהה הבדלים מזעריים אלה אם כי לא ב- 100% (בתסמונת דאון, טריזומיה 21, זה מגיע ל-99.5% ופחות בתסמונות הכרומוזומליות האחרות כמו טריזומיה 13, 18 או בהפרעות בכרומוזומי המין X – Y), ולכן בכל המצאות תוצאה חריגה יש לאמת זאת ע"י סיסי שלייה או דיקור מי שפיר (בשל החשש הן מתוצאה כוזבת חיובית והן כוזבת שלילית).

יתרונותיה הברורים של בדיקת הדם היא האפשרות לחסוך את הסיכון הנובע מהבדיקות הפולשניות (כמו בהריונות יקרים ביותר או כאשר האישה מאד חוששת מהדקור עצמו) וכל עוד האישה מבינה את חסרונותיה ובוחרת לבצעה למרות הנ"ל. כמובן שקיימים חסרונות לבדיקה הזאת הנובעים בעיקר מעצם העובדה שרק כ- 5-10% מכלל התאים העובריים נמצאים בדם האם ויש צורך בשיטות מעבדה מתוחכמות ביותר ויקרות (מחיר!) למיצוי התאים הללו מדם האם.

חיסרון נוסף נובע מעצם היות הבדיקה לא אבחנתית אלא בדיקת סקר! וזאת יש להסביר מפורשות לאם לפני ביצוע הבדיקה. לכן, הבדיקה מוצעת בעיקר לנשים בהריון בסיכון גבוה לבעיות כרומוזומליות (כמו אישה מעל גיל 35, סיפור משפחתי קודם, ממצאים לא תקינים בשקיפות ערפית, סקירת מערכות או בדיקות הסקר השונות). הבדיקה יעילה פחות בהריון מרובה עוברים (וכך גם אפילו בהריון שהחל כהריון מרובה עוברים ואחד העוברים הפסיק התפתחותו). ובהריון בסיכון נמוך אם כי ישנם כיום כבר דיווחים לא מעטים על יעילות הבדיקה גם בהריונות אלה.

בארץ קיימות חמש חברות הבודקות זאת. בחלק מהבדיקות ניתן לקבל מידע גם על חלק מהתסמונות הגנטיות הנבדקות ע"י ה"צ'יפ הגנטי" ( כמו תסמונת די גורג, ויליאמס ועוד).כולן מציעות לבצע את הבדיקה החל משבוע 10 להריון. אני מתנגד נמרצות להמלצה הגורפת ואף פרסמתי זאת. ראינו לא מעט מקרים שבהם הבדיקה היתה תקינה (כלומר נשללה תסמונת דאון וכו') אך בעת סקירת המערכות נתגלה מום. כך גם קיבלה האישה "ביטחון שגוי" , גם שילמה תשלום נכבד עבור הבדיקה וגם נאלצה או לעבור בכל זאת בדיקה פולשנית או הפסקת הריון. ולכן, אנו ממליצים על ביצוע בדיקת הדם רק לאחר!! ביצוע סקירת מערכות מפורטת בשבועות 14-16 (או אף לפני כן במקרים של שקיפות ערפית מוגברת, ספור משפחתי קודם ידוע וכו'). חשוב לדעת כי ניתן להשתמש בבדיקת הדם למרות נוספות (כבר בשבוע 8 להריון) כמו אבחון מין העובר (במקרים עם מחלה גנטית האופיינית לזכרים) או סוג הדם העוברי (במחלת הרס כדוריות הדם האדומות של העובר).